尊敬的___：
您好！我是__中学__班学生___，因为___需要请假（时间）从__年_月_日到__年_月_日（星期__），去往（地点）___，请假期间有效联系方式___。（陪同人员___）。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在校外发生的任何安全事故，一切后果责任自负；在不耽误学习课程和任何集体活动的`前提下，恳请您批准，谢谢！
此致
敬礼！
班主任签字：
值日教师签字：
请假人：___________
_______年____月_____日
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